Quando um plano de saúde inclui alguma doença em seu rol de tratamentos, ele passa a ser obrigado a custear os materiais necessários para realizar a operação indicados pelo médico do paciente. A operadora não pode restringir os equipamentos solicitados pelo especialista.
Perito constatou que equipamento prescrito era o melhor indicado para a mulher
Com esse entendimento, o juiz Camilo Resegue Neto, da 3ª Vara Cível do Foro de Votuporanga (SP), condenou um plano de saúde a indenizar uma mulher em R$ 29 mil por danos morais e materiais.
A ação foi ajuizada por uma consumidora que vive com gonartrose bilateral grave e, por isso, seu médico indicou a realização de procedimento cirúrgico nos joelhos para tratar a condição. Os materiais recomendados pelo especialista não foram autorizados pelo plano de saúde. Sem suportar mais as dores severas, a paciente desembolsou os R$ 19 mil necessários para a compra dos produtos.
Por isso, ela moveu a ação requerendo a restituição dos valores e indenização por danos morais em R$ 10 mil.
Em contrapartida, o plano de saúde alegou que ofereceu materiais nacionais para a cirurgia, e que a opção por prótese importada é uma escolha exclusiva da paciente e de seu médico.
Plano deve cobrir tratamento
O magistrado frisou que cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada podem ser declaradas nulas, conforme o artigo 51, inciso IV e §1º, inciso II do Código de Defesa do Consumidor. No caso concreto, o juiz entendeu que a operadora não poderia ter recusado os materiais à paciente principalmente porque eles foram expressamente indicados por seu médico — profissional que conhece a fundo o histórico e as necessidades da autora.
” A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que a operadora de plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas pelo contrato, mas não pode restringir o tipo de tratamento ou os materiais necessários indicados pelo médico assistente para o ato cirúrgico coberto”, destacou o magistrado.
Ele sublinhou, ainda, que a perícia concluiu que a condição da autora é crônica, irreversível e grave, e que os tratamentos conservadores não surtiram efeito. Além disso, a idade e a obesidade de grau III foram indicados pelo perito como fundamentos para a prescrição de equipamento de maior durabilidade. Por fim, o laudo pericial apontou que os materiais em questão estão registrados perante a Agência Nacional de Vigilância Sanitária.
Assim, ele deferiu ambos os pedidos de indenização formulados pela autora.
O advogado Gustavo Gomes Furlani atuou em favor da paciente.
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Processo 1012191-71.2024.8.26.0664
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